附件一：

                           融善老年大学报名表

详见附件

附件二

融善老年大学学员安全责任承诺书

本人自愿参加融善老年大学学习和学校组织的各种活动，对以下内容，我已认真阅读，全面理解且已确认，并同意承担相应的法律责任。

1.本人了解自己的身体情况，会根据自身情况量力而行，不带病入学（上课、活动），慎重选择参加或者不参加老年大学的学习及活动，活动过程中的安全由自己负责。

2.如本人未按要求如实告知相关健康情况，自愿承担因此而产生的全部后果。

3.在老年大学的各项学习活动中，如果本人由于自身健康及意识性错误导致的意外伤害事故，本人愿意承担和接受所牵涉到伤害风险，并永远免除学校和所有其他同行人员的法律责任。

4.如本人搭乘同学驾驶的车辆发生意外，属于本人自愿要求搭乘的。车辆的所有者和驾驶者已经事先向本人说明了风险，本人表示甘冒风险，要求搭车、责任自负。如果本人受到车祸伤害，本人自愿免除车辆的所有者、驾驶者的法律责任。

5.如本人携带亲朋好友参加班级学习活动，亲朋好友也要遵守以上承诺。

6.本人以就此承诺和老年大学的学习及活动安排告知了直系亲属并得到他们的同意，若有意外事件，他们必须尊重本人所做的承诺，不得向学校和参加班级学习活动的任何人提出任何要求。

7.本人在学习、活动期间身体不适或遇疾病需急救时，我同意接受校方和医院提供的医疗治疗，救治过程中所发生的费用由本人承担。

本承诺长期有效，永不作废。本人是在神志清楚的情况下签名按印的，以上表达的是本人的真实意志。

学员签字：                               家属签字：

联系方式：                               联系方式：

年 月 日

附件三

融善老年大学学习的协议

为了加强学员管理，规范学校各项管理制度，预防学员伤害事故发生，保障学院人身安全，凡报名学习的学员都必须遵守以下协议：一学员凭学员卡到校上课，学校有权拒绝不带学员卡的学员上课，学员不得任意调班、串班听课，禁止使用他人学员卡听课，代刷考勤，一经发现，学校有权取消使用者和被使用者的学籍。

二学员要爱护校园内的公共实施和教室教学设备，妥善使用各种教学器具，损害公共实施照价赔偿。教师使用的教学设备学员一律不得使用。

三所用学员要积极参加学校组织的集体活动，集体活动要听从工作人员指挥，否则造成意外伤害后果自负，未经学校同意的学员集体活动微学院自发行为，学校不承担任何责任。

四学员必须拥护党的各项方针政策，遵守国家的法律法规和学校的各项规章制度，不得在校内以及班级微信群内发表任何反动、反党、对国家不利的言论，不得发表不健康以及带有商业广告性质言论消息，，不得传教、搞盈利性商业活动，违者取消学籍。

五学员在教学楼内活动，要遵守各种秩序，上下楼梯及出入电梯要相互礼让，不拥挤。如有违反规定，造成伤害的责任自负。对在校期间参与打架斗殴和无理取闹的学员坚决清退。

六学员在校学习期间如突发疾病或发生意外事故，学校有立即采取处置措施的义务，但不承担其他责任。

七学员因身体不适或恶劣天气影响出行安全的，不要强行出行到校参加学习，否则出现问题，后果自负。学员在课后不得滞留学校，若拒不执行，发生意外事故，责任自负。

学员签字：                        家属签字：

联系方式：                        联系方式：

学校代表签字：

年 月 日